03/12/2015
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
O politraumatismo é atualmente a maior causa de óbitos em pacientes até a quarta década de vida. Estima-se que nos Estados Unidos 25% das mortes devidas a politrauma estejam diretamente associadas ao traumatismo torácico. Muitas dessas mortes poderiam ser evitadas por medidas simples, uma vez que menos de 10% dos traumatismos fechados do tórax e apenas 15% a 30% das lesões penetrantes exigem toracotomia para tratamento.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
O trauma torácico pode ser causado por traumas contusos (acidentes automobilísticos, quedas e impactos em geral), penetrantes (lesões por arma de fogo ou arma branca) ou pela associação dos anteriores (por exemplo, acidente automobilístico com contusão e lesão penetrante associadas).
A fisiopatologia do trauma torácico está relacionada com três alterações básicas: a hipóxia, a hipercarbia e a acidose.
A hipóxia tecidual é definida como a oferta inadequada de oxigênio aos tecidos. A hipovolemia é condição associada à hipóxia, não só no trauma torácico, mas em qualquer tipo de trauma que origine sangramento importante. Entretanto, o trauma torácico pode ainda gerar ou mesmo agravar a hipóxia tecidual por outros dois fatores: a alteração na relação ventilação–perfusão ou pela alteração nas relações pressóricas dentro da cavidade torácica (tabela 1).
Tabela 1: Mecanismos geradores de hipóxia tecidual no trauma torácico e suas respectivas causas
Mecanismos geradores de hipóxia
Causas
Hipovolemia
Sangramento
Alteração na relação ventilação–perfusão
Contusão, hematoma, colapso alveolar etc.
Alterações pressóricas na cavidade torácica
Pneumotórax hipertensivo, Pneumotórax aberto, hemotórax, etc.
A hipercarbia definida como o acúmulo de CO2 ocorre em virtude de uma ventilação inadequada. Esta pode ser ocasionada por alterações nas relações pressóricas da cavidade torácica, que podem gerar colapso pulmonar, ou pelo rebaixamento do nível de consciência, com queda do estímulo respiratório, podendo levar inclusive à parada respiratória.
A acidose metabólica é gerada pelo estado de hipoperfusão tecidual (choque) e também está presente em outras modalidades de trauma que não o torácico. Porém, no trauma torácico, esta pode ser agravada em virtude da associação com acidose respiratória devida a estado de hipoventilação.
Classificação
O trauma de tórax pode ser classificado quanto ao mecanismo de trauma (contuso ou penetrante) ou ainda em fechado ou aberto.
ATENDIMENTO
O trauma torácico pode gerar diversas lesões, muitas vezes superpostas umas às outras, e também superpostas a lesões de outras regiões, por exemplo, o abdome. Por isso, o atendimento à vítima de trauma deve ser regrado e orientado de forma a diagnosticar e tratar as lesões encontradas ordenadamente, permitindo assim melhor resultado.
Atendimento Inicial
O atendimento a uma vítima de trauma torácico deve contemplar todos os passos do atendimento ao politraumatizado. A sistematização proposta pelo ATLS® do Colégio Americano de Cirurgiões é de fundamental importância, pois garante pronto diagnóstico e tratamento com um ganho de tempo fundamental (tabela 2).
Tabela 2: Sistematização proposta pelo ATLS® no atendimento ao politraumatizado
A (Airway)
Manutenção de vias aéreas pérvias e controle cervical
B (Breathing)
Avaliação e manutenção da respiração e mecânica ventilatória
C (Circulation)
Manutenção da circulação e controle da hemorragia
D (Disability)
Avaliação do estado neurológico
E (Exposure)
Exposição do paciente (retirada das roupas) e controle do ambiente (por exemplo, evitar hipotermia)
Atendimento Específico às Lesões Torácicas
O atendimento das principais lesões torácicas acontece durante as avaliações primária e/ou secundária, dependendo da sua potencial gravidade.
Segundo orientação do ATLS®, dividiremos as lesões torácicas conforme o visto na tabela 3.
Tabela 3: Lesões torácicas – Divisão segundo ATLS®
Lesões com risco iminente de vida (devem ser diagnosticadas e prontamente tratadas no exame primário)
Lesões com potencial risco de vida
(devem ser suspeitadas e investigadas/tratadas no exame secundário)
Obstrução da via aérea
Pneumotórax simples
Pneumotórax hipertensivo
hemotórax
Pneumotórax aberto
Contusão pulmonar
Tórax instável
Laceração traqueobrônquica
hemotórax maciço
Traumatismo contuso do coração
Tamponamento cardíaco
Ruptura traumática de aorta
Ruptura traumática de diafragma
Ferimentos transfixantes do mediastino
O alto índice de suspeita deve ser uma das características do atendimento ao politraumatizado. Na avaliação primária do segmento torácico, todas as lesões com risco iminente de vida devem ser rapidamente identificadas e imediatamente tratadas, mesmo que parcialmente, no sentido de maximizar a probabilidade de a vítima sobreviver.
Na avaliação secundária procede-se ao exame completo da vítima em busca das lesões com potencial risco de vida. No tórax, existem oito lesões potencialmente letais que devem ser identificadas e tratadas ainda que para isso seja necessário lançar mão de exames auxiliares. Lembrando que o exame deve incluir todas as regiões anatômicas, anterior e posteriormente.
