14/02/2023
Si comunica che a far data da oggi 14.02.2023, si potrà presentare istanza (un solo componente per nucleo familiare) per l'ammissione al servizio di assistenza domiciliare a mezzo voucher in favore di persone anziane ultrasessantacinquenni non autosufficienti. Si ricorda che l'istanza, allegata alla presente, potrà essere presentata presso gli uffici dei Servizi Sociali entro e non oltre il 03 marzo 2023.
Al Comune di ___________________
Oggetto: istanza di ammissione al servizio di assistenza domiciliare anziani SAD. Progetto Azione 2“ un operatore per amico” Piano di Zona 2018-2019.
Il/la sottoscritto/a nato/a il _________________________________
Residente a in via tel./cell. _______________________________________
codice fiscale ____________________________________
CHIEDE
o Per se stesso
o Per il proprio familiare (indicare il grado di parentela)
(Inserire i dati del beneficiario solo se diversi dal richiedente)
Cognome Nome ____________________________
Nat_ a _________________________________________________ il____________________________ residente a ______________________________________ via______________________________ n_____
Codice fiscale__/___/___/__/___/___/__/___/___/__/___/___/
Tel______________________________
L’ammissione al servizio di assistenza domiciliare per la realizzazione del progetto proposto dal distretto socio sanitario 41.
A tal fine
Dichiara
• Di essere residente nel comune di ____________________;
o Di non fruire di altri servizi domiciliari erogati da enti pubblici;
o Di fruire di altri servizi domiciliari erogati da enti pubblici, specificare quale servizio:
___________________________________
o Di vivere solo;
o Che il nucleo di convivenza familiare è così composto:
NOME E COGNOME
GRADO DI PARENTELA
PRESENZA DI FAMILIARI DISABILI O ANZIANI
CHIEDE
(Indicare uno o più servizi richiesti)
□ attività di aiuto alla persona nello svolgimento delle normali attività quotidiane;
□ attività di sostegno alla mobilità personale, attività di aiuto nel disbrigo di pratiche sanitarie e/o amministrative, acquisto generi alimentari e farmaci all’interno del proprio comune di residenza;
□ interventi sull’ambiente di vita: interventi di pulizia ordinaria dell’alloggio con particolare riguardo ai servizi igienici, alla stanza da letto e alla cucina;
□ igiene e cura della persona;
Allega alla presente:
• copia carta d’identità e codice fiscale del richiedente e del benificiario;
• certificazione sanitaria attestante la condizione di parziale autosufficienza o di fragilità del soggetto (verbale della Commissione invalidi civili o certificazione attestante la condizione di invalidità ai sensi della L. 104/92, o certificato del medico di medicina generale, attestante la parziale o non autosufficienza);
• Attestazione ISEE in corso di validità;
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere consapevole delle responsabilità e delle conseguenze di natura civile e penale previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 ed è consapevole, altresì, che qualora si accerti la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, decadrà dal beneficio in oggetto. Il Comune di residenza e il Comune di Partinico (capofila) trattano i dati personali nel rispetto del Regolamento Europeo per la Protezione dei dati personali (UE) GDPR 2016/679, del D.Lgs n. 196 del 30/06/2003 e s.m.i. Il/La sottoscritto/a interessato/a, con la firma apposta alla presente autorizza al trattamento dei dati personali per le finalità connesse con la richiesta.
Data e luogo _____________________
IL RICHIEDENTE ______________________________