19/04/2026
Optimización de la CPAP prehospitalaria (Cuándo la CPAP es la herramienta adecuada en los Transportes Terretres o Aereos)
Abreviaturas o significados.
(CPAP) = Continuous Positive Airway Pressure
(NAEMSP) = The National Association of EMS Physicians
(VNI) = Ventilacion NO Invasiva
(EPOC) = Enfermedad Pulmonar Obtructiva Cronica
Las partes principales de la maquina son:
A-Maquina de CPAP
B-Mascarilla
C-Arnes o Amares
D-Tubo corrujado
E-Humidificador
1) Indicadores que resultan beneficiosos:
Insuficiencia de oxigenación y pulmones húmedos.
En el entorno prehospitalario, la CPAP ofrece mejores resultados cuando el problema principal es la insuficiencia de oxigenación con alvéolos reclutables, y no la insuficiencia ventilatoria primaria.
Por ello, el edema pulmonar cardiogénico agudo sigue siendo el caso en el que la CPAP resulta más eficaz. Diversos estudios prehospitalarios asocian la CPAP/VNI con una menor tasa de intubación en comparación con la oxigenoterapia estándar y algunos análisis también sugieren un beneficio en la mortalidad en poblaciones seleccionadas.
2) El Reloj del CPAP:
El momento oportuno es un mecanismo clave para obtener beneficios: la presión positiva temprana puede reducir la fatiga, estabilizar el intercambio gaseoso y prevenir el colapso tardío que obliga a controlar la vía aérea. Esta ventaja desaparece cuando la CPAP se retrasa hasta después de una administración prolongada de oxígeno a alto flujo y un deterioro repetido.
3) La presión es una dosis:
titular con intención piense en la presión del CPAP como en una dosis de medicamento. Comience con un ajuste tolerable y auméntelo solo si el paciente aún se esfuerza por respirar y la hemodinámica lo permite. Si la presión arterial baja o el paciente no tolera la interfaz, reduzca la dosis o cambie de estrategia.
4) La trampa de oxígeno:
Evite la sobreoxigenación en la EPOC.
En pacientes con EPOC o sospecha de retención de CO₂, la oxigenoterapia de alto flujo puede empeorar la hipercapnia y la acidosis. Un ensayo prehospitalario aleatorizado halló que la oxigenoterapia titulada redujo la mortalidad y la hipercapnia en comparación con la oxigenoterapia de alto flujo en las exacerbaciones de la EPOC.
Las guías de oxigenoterapia recomiendan alcanzar saturaciones normales o casi normales para la mayoría de los pacientes, pero utilizar rangos objetivo más bajos para aquellos con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.
Objetivos de oxigenación en la EPOC
Si existe probabilidad de EPOC (o riesgo de retención de CO₂), evite administrar oxígeno a máxima potencia hasta el 100%.
El objetivo es alcanzar un rango de SpO₂ óptimo (a menudo entre el 88 % y el 92 % en los retenedores de CO₂ según las guías de oxigenoterapia).
Si la saturación de oxígeno (SpO₂) supera el valor objetivo después de iniciar la CPAP, reduzca gradualmente el suministro de oxígeno si su dispositivo/sistema lo permite.
Tendencia del estado mental y del esfuerzo ventilatorio; la creciente somnolencia no es motivo de celebración.
5) El sellado lo es todo: solucione los problemas antes de declarar el fallo.
Una gran parte de los aparentes “fallos” de la CPAP son en realidad fallos en la administración: fugas, mal ajuste de la mascarilla o interrupciones constantes. Las pruebas de laboratorio muestran diferencias significativas en el rendimiento entre los distintos dispositivos y configuraciones de CPAP. Antes de abandonar la CPAP, confirme un sellado eficaz, una administración de presión estable y que el paciente haya recibido instrucciones para respirar con el dispositivo.
6) Sepa cuándo falla el CPAP:
Define el fallo de antemano.
La CPAP no debe convertirse en un ritual. Incorpore criterios explícitos de interrupción/actualización en el protocolo y enseñe a los equipos a reevaluar en ciclos cortos. La NAEMSP enfatiza que los directores médicos deben garantizar la capacitación en selección de pacientes, operación del sistema, medicamentos coadyuvantes y evaluación de la respuesta, con el apoyo de QA/QI. Cuando la insuficiencia ventilatoria es el problema dominante, las guías de las sociedades profesionales respaldan la VNI binivel para las exacerbaciones hipercápnicas agudas de la EPOC.
Criterios de fallo de la CPAP
*Empeoramiento del estado mental, incapacidad para proteger las vías respiratorias o vómitos repetidos.
*Hipoxemia refractaria a pesar del sellado optimizado y la presión adecuada.
*No se observó ninguna mejora significativa en el esfuerzo respiratorio tras una breve prueba (por ejemplo, de 5 a 10 minutos).
*La inestabilidad hemodinámica podría empeorar con la presión positiva.
*Intolerancia que no puede corregirse con entrenamiento ni ajustes en la interfaz.
7) Consejos clave del sistema:
Es la capacitación, uso de soporte vital básico y mejora de la calidad.
El éxito de la CPAP prehospitalaria depende en gran medida del diseño del sistema. Las síntesis de evidencia respaldan la reducción del riesgo de intubación con CPAP/VNI prehospitalaria temprana en comparación con la atención estándar, pero los resultados dependen de la capacitación, el rendimiento del dispositivo y la reevaluación disciplinada.
*NAEMSP respalda explícitamente el uso de VNI por parte de los técnicos de emergencias médicas cuando está respaldado por capacitación y supervisión médica.
Realice un seguimiento de métricas simples del programa, como el tiempo hasta la CPAP, la resolución documentada de problemas de sellado, la RR y SpO₂ pre/post y las decisiones de escalamiento.
8) Ansiedad, intolerancia a la interfaz y el papel de la ansiólisis juiciosa.
La intolerancia del paciente, motivada por la ansiedad, la claustrofobia o la sensación de falta de aire, es una causa común y a menudo reversible del fracaso de la CPAP prehospitalaria. Si bien el entrenamiento y los ajustes de la interfaz siguen siendo las intervenciones de primera línea, algunos pacientes pueden beneficiarse de una medicación ansiolítica cuidadosamente ajustada para mejorar la tolerancia y evitar el abandono prematuro de la CPAP.
En pacientes conscientes con reflejos de las vías respiratorias intactos, se pueden considerar benzodiacepinas en dosis bajas, como el midazolam, cuya intolerancia a la CPAP se deba a la ansiedad y no a una insuficiencia fisiológica. El objetivo es la ansiólisis, no la sedación. Los profesionales sanitarios deben evitar la depresión respiratoria, especialmente en pacientes con sospecha de insuficiencia respiratoria hipercápnica. La sedación nunca debe utilizarse para forzar la CPAP cuando está indicado el uso de técnicas avanzadas de manejo de la vía aérea.
Referencias:
1-Scquizzato, T., Imbriaco, G., Moro, F., et al. (2023). Ventilación no invasiva en el entorno de emergencia prehospitalaria: una revisión sistemática y metaanálisis. Prehospital Emergency Care, 27(5), 566–574. https://doi.org/10.1080/10903127.2022.2086331
2-McCoy, AM, Morris, D., Tanaka, K., Wright, A., Guyette, FX y Martin-Gill, C. (2022). Ventilación no invasiva prehospitalaria: Declaración de posición y documento de referencia de la NAEMSP. Prehospital Emergency Care, 26(supl. 1), 80–87. https://doi.org/10.1080/10903127.2021.1993392
