06/11/2020
การป้องกันภาวะเลือดไม่จับตัวแข็งในผู้บาดเจ็บ นอกจากป้องกันไม่ให้เกิดภาวะอุณหภูมิกายต่ำ และภาวะเลือดเป็นกรดแล้ว ยังต้องคำนึงถึงภาวะระดับแคลเซียมในกระแสเลือดต่ำอีกด้วย
ในอนาคตอาจมีแนวทางและการใช้ Point of care lab ที่สามารถตรวจระดับแคลเซียมตั้งแต่อยู่บนรถพยาบาลได้เลย
From Lethal Triangle to Lethal Diamond, a new concepts of correcting traumatic coagulopathy. เมื่อสามเหลี่ยมกลายเป็นข้าวหลามตัด
เชื่อว่าหลายคนจะรู้จัก lethal triad / lethal triangle ในชื่อภาษาไทยว่าสามเหลี่ยมมรณะที่จะเกิดกับผู้บาดเจ็บหากเราปล่อยให้ผู้บาดเจ็บเกิดภาวะ hypothermia ซึ่งจะชักนำให้เกิด metabolic acidosis จนไปรบกวนกระบวนการแข็งตัวของเลือดจนมีภาวะ coagulopathy ผู้บาดเจ็บที่เดิมมีเลือดออกอยู่แล้วก็จะเลือดออกไม่หยุดและตายเร็วขึ้น*
สาเหตุหลักของ hypothermia ในผู้บาดเจ็บ ไม่ได้เกิดจากการถอดเสื้อเปิดแอร์หรือให้สารน้ำ/ส่วนประกอบของเลือดที่ไม่ได้อุ่น แต่เกิดจากผู้บาดเจ็บมีภาวะ shock เมื่อผู้บาดเจ็บมีปัญหาทางเดินหายใจอุดกั้น (A) มีการบาดเจ็บที่ทรวงอกทำให้การแลกเผลี่ยนก๊าซที่ถุงลมปอดไม่มีประสิทธิภาพ (B) หรือมีเลือดออกจนสูญเสียเม็ดเลือดแดงที่นำออกซิเจนไปยังเซลล์ต่างๆ อย่างใดอย่างหนึ่งหรือทั้งสามสาเหตุ จากเดิมหากมีออกซิเจนและกลูโคสเพียงพอเซลล์จะสร้างพลังงานได้ 36+2 ATP และได้ของเสียเป็นน้ำและคาร์บอนไดออกไซด์ที่ขับทิ้งได้ง่าย แต่เมื่อเซลล์ขาดออกซิเจน (poor tissue perfusion) เซลล์จึงต้องสร้างพลังงานแบบไม่ใช้ออกซิเจนโดยใช้ glycogen เป็นสารตั้งต้น ได้พลังงานเพียงแค่ 2 ATP แทบไม่พอทำอะไร แถมยังได้ของเสียตามมาเป็น lactic acid
พลังงานที่สร้างได้น้อยลงนั้นเอาไว้ใช้คงสภาพเซลล์ยังแทบไม่ได้ ดังนั้นการทำงานของเซลล์ทุกอย่างจึงลดลง หากเซลล์นั้นเป็นส่วนประกอบของอวัยวะใด อวัยวะนั้นก็แทบจะหยุดการทำงาน ระบบนั้นๆ ที่อวัยวะเป็นส่วนประกอบก็พังไปด้วย เป็นเหตุให้ผู้บาดเจ็บตายอย่างอนาถในที่สุด
พลังงานที่สร้างได้นั้นยังหมายรวมถึงความร้อน มนุษย์เป็นสัตว์เลือดอุ่น หากสร้างพลังงานได้น้อยจากภาวะ shock ผู้บาดเจ็บจะตัวเย็นจากข้างใน นำไปสู่ภาวะ metabolic acidosis และ coagulopathy ในที่สุด ดังนั้นการป้องกัน coagulopathy ที่ดีคือ
1. ประเมินและแก้ไขภาวะ shock ซึ่งอาจเกิดจาก airway-breathing-circulation ได้ทั้งนั้น
2. ช่วยอย่าให้ shock นั้นแย่ลงไป ด้วยการควบคุมอุณหภูมิกาย เช็ดตัวให้แห้ง ห่มผ้า อุ่นสารน้ำหรือส่วนประกอบใดๆ ของเลือดที่จะให้แก่ผู้บาดเจ็บ
3. ป้องกันไม่ให้เกิด metabolic acidosis ด้วยการป้องกันและแก้ไขภาวะ shock (จะได้ไม่เกิด lactic acidosis)
4. สารน้ำที่เลือกให้ผู้บาดเจ็บควรจะเป็น Lactated ringer’s solution หรือ ringer acetate ที่สามารถช่วย buffer ภาวะ metabolic acidosis การให้ normal saline นั้น Cl จะไปจับกับ H+ ทำให้ metabolic acidosis ยิ่งแย่ลง (น่าจะตั้งชื่อมันใหม่ว่า abnormal saline solution)
5. หากมี traumatic coagulopathy เกิดขึ้นแล้ว ให้ทำการห้ามเลือดให้ได้ และให้ส่วนประกอบของเลือดเพื่อช่วยนำออกซิเจน และช่วยการแข็งตัวของเลือด
Journal of Trauma and Acute Care Surgery Vol88 No.3 ฉบับเดือนมีนาคม 2020 ตีพิมพ์เรื่อง A review of transfusion- and trauma-induced hypocalcemia: Is it time to change the lethal triad to the lethal diamond ? ไว้อย่างน่าสนใจ. Diamond ในที่นี้ไม่ได้หมายถึงเพชร แต่หมายถึงรูปสี่เหลี่ยมด้านเท่าที่เรียงตัวไม่ได้เป็นมุมฉาก ภาษาไทยเรียกง่ายว่า ‘ข้าวหลามตัด’ (คนเล่นไพ่น่าจะรู้จักกันเป็นอย่างดี)**
ในงานวิจัยฉบับนี้ได้พูดถึงอีกขาของปัญหาที่ทำให้ผู้บาดเจ็บตายได้นั้นคือ ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ (hypocalcemia) เป็นที่รับรู้กันแล้วว่าเมื่อ calcium ในกระแสเลือดลดลงจะทำให้ชัก หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือหัวใจหยุดเต้นได้ ในผู้บาดเจ็บหลายระบบอาจไม่แสดงอาการของ calcium ต่ำอย่างเช่น ชา เหน็บกิน (เพราะนอนนิ่งๆ อยู่ไม่มีการตอบสนองใดๆ) carpopedal spasm อีกทั้งไม่น่ามีหมอคนไหนไปเคาะ Chovstek ‘s Sign ในระหว่างการ resuscitate นอกจากนี้ hypocalcemia ยังทำให้การแข็งตัวของเลือดช้าลงอีกด้วย (ลองไปทบทวนดูแถวๆ factor VII, IX และ X ที่อาศัย calcium ช่วยเปลี่ยน factors ต่างๆ เป็น active form)
สาเหตุของ hypocalcemia ในผู้บาดเจ็บมักเกิดจาก การสูญเสียไปในกระบวนการแข็งตัวของเลือดตามปกติ หรือจากการให้เลือดปริมาณมากที่ผ่านการเก็บด้วยการเติม citrate เพื่อป้องกันเลือดแข็งตัวในถุง นอกจากนี้ภาวะ shock ยังทำให้ระดับ calcium ในเลือดต่ำจาก hypothermia (ทำให้ citrate metabolism ของตับลดลง binding calcium ลดลงตาม) และ metabolic acidosis ที่เป็นผลต่อประจุบวกของ calcium ทำให้ระดับลดลง จะเห็นว่าทุกเรื่องเป็นเรื่องเดียวกัน พันกันอีรุงตุงนังไปหมด
ระดับของ ionized calcium ในเลือดที่จะทำให้ผู้บาดเจ็บอาการแย่ลงคือ น้อยกว่า 1.2 mmol / L กองทัพสหรัฐอเมริกาได้ออก Clinical Practice Guideline เพื่อป้องกันภาวะ hypocalcemia ดังนี้
1. ให้ calcium supplement หลังให้ส่วนประกอบของเลือด unit แรกทันที
2. หรือเมื่อให้ส่วนประกอบของเลือดครบ 4 unit
โดยให้ในรูป calcium gluconate 3 gram หรือ calcium chloride 1 gram ทาง IV หรือ IO
สรุป
การป้องกันภาวะ traumatic coagulopathy ในปัจจุบันที่ห้องฉุกเฉิน ต้องอย่าให้ผู้บาดเจ็บเข้าสู่ภาวะ hypothermia, metabolic acidosis และ hypocalcemia ในอนาคตอันใกล้การเจาะเลือดเพื่อตรวจระดับ calcium และ/หรือการให้ calcium supplement ร่วมกับการ resuscitate ด้วย blood components จะช่วยป้องกันเลือดออกจนตายได้
Reference
*lethal triangle ถูกกล่าวถึงครั้งแรกใน https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6980992/
**https://www.researchgate.net/profile/Jeffrey_Siegler/publication/338153603_A_review_of_transfusion-_and_trauma-induced_hypocalcemia_Is_it_time_to_change_the_lethal_triad_to_the_lethal_diamond/links/5f6dde6092851c14bc94b4d8/A-review-of-transfusion-and-trauma-induced-hypocalcemia-Is-it-time-to-change-the-lethal-triad-to-the-lethal-diamond.pdf
