Ramathibodi Poison Center

23/11/2021

Integrating Telemedicine in Assisting Poison Center Service: Line Application | Thumtecho | JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATION OF THAILAND

Routine to Research เป็นการหยิบเรื่องใกล้ตัวขึ้นมาเป็นงานวิจัย

ปัจจุบันเราคงปฏิเสธไม่ได้ว่า application มือถือได้เข้ามามีบทบาทในการทำงานมากๆ โดยเฉพาะ Line ที่บุคลากรทางการแพทย์อาจจะใช้สื่อสาร หรือปรึกษากัน (จนบางทีคนไม่รู้นึกว่าน้องๆเพื่อนๆบุคลากรเรานั่งเล่นมือถือ ...ซะงั้นอ่ะ)

แล้วเรามักจะใช้ไลน์ช่วยในการปรึกษากรณีแบบไหน และทางศูนย์มีส่งข้อมูลหรือ protocol อะไรไปช่วยในการดูแลรักษาบ้าง มักมีการใช้ไลน์บ่อยกันช่วงกี่โมง คำถามเล็กๆ เท่านี้ก็เป็นงานวิจัยอย่างง่ายเพื่อปรับพัฒนางานประจำต่อไปได้

หัวเรื่องงานวิจัยชื่อ Integrating Telemedicine in Assisting Poison Center Service: Line Application

อ่าน Abstract และ full paper ที่ http://www.jmatonline.com/index.php/jmat/article/view/12743

Integrating Telemedicine in Assisting Poison Center Service: Line Application

22/11/2021

ขอเชิญท่านที่สนใจเข้าร่วมฟังการบรรยายออนไลน์
ในกิจกรรม Toxicology in the News
ประจำเดือนพฤศจิกายน 2564 (เปลี่ยนแปลงหัวข้อการบรรยาย)

ขอเชิญท่านที่สนใจเข้าร่วมฟังการบรรยายออนไลน์
ในกิจกรรม Toxicology in the News
ประจำเดือนพฤศจิกายน 2564 (เปลี่ยนแปลงหัวข้อการบรรยาย)

16/11/2021

Repost เกี่ยวกับ Botulism ครับ

ปีนี้มีการบาดเจ็บจากโบทูลิซึม หรือที่เรารู้จักกันในชื่อโรคหน่อไม่ปี๊บ ในข่าวสองเหตุการณ์ดังๆด้วยกัน
1. เหตุการณ์แรกคือเด็กชาวญี่ปุ่นอายุหกปีที่กินน้ำผึ้งแล้วมีภาวะหายใจล้มเหลว https://www.amarinbabyandkids.com/health/infant-botulism/
2. อีกข่าวคือคนที่กินนาโชชีส (โอ้...ของโปรดของแอด!!) เก้ารายในแคลิฟอร์เนียแล้วป่วยจากโบทูลิซึม ในจำนวนนี้มีผู้ที่เสียชีวิตด้วย http://www.npr.org/sections/thesalt/2017/05/23/529589579/nacho-cheese-sauce-tainted-with-botulism-kills-california-man
.
อะไรคือโบทูลิซึม?
- โบทูลิซึม (Botulism) คือ อาการป่วยจากพิษโบทูลินั่ม (botulinum toxin) ซึ่งถูกสร้างจากเชื้อแบคทีคเรียที่ชื่อว่า Clostridium botulinum (C. botulinum)
- เจ้า C.botulinum มันชอบที่ๆไม่มีออกซิเจน ที่ๆมีความเข้มข้นของเกลือและกรดด่างน้อยๆ มันจะโตและสร้างพิษออกมา แต่สปอร์ของเจ้าแบคทีเรียชนิดนี้มันทนความร้อนได้ดีมากๆ
- แต่พิษโบทูลินั่มนี่ไม่ทนร้อนนะฉะนั้นอุ่นอาหารก่อนพิษก็สลายไปได้
.
และเจอพิษโบทูลินั่มจากอะไรได้มั่ง?
1. อาหารที่มีแบคทีเรียC.botulinumโตอยู่มักจะถูกเก็บซีลไม่ให้มีอากาศเข้า(ออกซิเจนน้อย) และ/หรือมีเกลือและความเป็นกรดด่างต่ำ ที่เราเคยได้ยินกันก็ พวกอาหารกระป๋องที่บุบๆบิบๆ(มีทางให้แบคทีเรียเข้าไปโตได้) ไส้กรอก(เอาเนื้อบดไปยัดไส้แล้วมัดปิดอากาศเข้าไม่ได้) แต่ที่โด่งดังที่สุดก็หน่อไม่ปี๊บบ้านเรานี่ล่ะ
2. พวกฉีดยาเสพติด ต้องยอมรับว่าพวกนี้อาจจะฉีดสารที่ปนเปื้อนแบคทีเรียหรือสปอร์ของแบคทีเรียเข้าไปใต้ผิวหนังเชื้อก็โตและสร้างพิษออกมา
3. ที่ฉีดเข้าไปที่เราเห็นบ่อยๆก็พวกฉีดลดรอยเหี่ยวย่นนี่ล่ะครับ พิษโบทูลินั่มเหมือนกัน แต่เขาเลือกชนิดและปริมาณที่เหมาะสมมาให้มีการใช้ทางคลินิกอื่นๆเช่นแก้ตาเข แก้ไมเกรน แก้คอเอียง(torticollis) หากฉีดเกินขนาดจนพิษกระจายไปทั่วร่างกายก็ก่อเรื่องได้เช่นกัน
.
ทำไมมันถึงได้อันตรายล่ะ
- พิษโบทูลินั่มทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงและสุดท้ายคือกล้ามเนื้ออ่อนแรงมากจนหายใจไม่ได้ หรือป้องกันการสำลักน้ำลายตัวเองไม่ได้
- ปกติกล้ามเนื้อจะหดตัวทำให้เกิดการขยับได้ต้องอาศัยสารสื่อประสาท acetylcholine จากปลายประสาท มาจับที่กล้ามเนื้อ
- เจ้าพิษโบทูลินั่มนี่จะไปยับยั้งการหลังสารสื่อประสาท acetycholine
(โดยการตัดSNARE proteinที่ใช้ในการเชื่อม acetycholine vesicle กับเยื่อหุ้มเซลล์) ทำให้ไม่มีสาร acetycholine ไปกระตุ้นกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อหดตัวไม่ได้ ก็อ่อนแรง
.
อาการจะเป็นอย่างไร
- หากกินอาหารที่มีพิษโบทูลินั่มแล้ว
-----ประมาณ 4-6 ชม. อาจจะมีอาการเริ่มต้นเป็นคลื่นไส้อาเจียน ท้องเสีย
-----จากนั้นที่ประมาณ 10 ชม. จะเริ่มมีอาการอ่อนแรงโดยมันจะทำให้มีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อใบหน้า คอ และต้นแขนต้นขาก่อนที่จะทำให้อ่อนแรงทั้งตัว(อัมพาต)และเสียชีวิตจากการหายใจล้มเหลว
การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อใบหน้านี่สังเกตเริ่มต้นคือ หนังตาตก พูดไม่ชัด (แบบ Dave ในรูปด้านล่างล่ะครับ)
อ้อพิษนี้ทำให้อ่อนแรง "แต่ไม่ทำให้ชา"นะครับ (ผิดกับพิษปลาปักเป้าที่ต้องชาก่อนเสมอ)
ตรวจร่างกายอาจจะพบลักษณะของ Anticholinergic (antimuscarinic) toxidrome เช่น ผิวแห้งไม่มีเหงื่อ ปากคอแห้ง การบีบบตัวของลำไส้ลดลง ม่านตาขยาย เพราะ acetylcholine ไม่ถูกหลั่งไปจับกับตัวรับของอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาทพาราซิมพาเทติก
.
ในผู้ใหญ่ทั่วไปตัวแบคทีเรียและสปอร์ไม่สามารถโตในกระเพาะลำไส้เราได้ แต่ในเด็กอายุน้อยกว่า 12 เดือน เกลือแร่และความเป็นกรดด่างในน้ำย่อยน้อยและเชื้อแบคทีเรียเจ้าถิ่นก็น้อย สปอร์ของ C.botulinum สามารถมาโตในลำไส้ของเด็กได้ ฉะนั้นแม้กินสปอร์เด็กก็ป่วยได้ อาหารที่มีความเสี่ยงต่อการมีสปอร์ C.botulinum หลงเหลือได้คือ น้ำผึ้ง และ แยม
.
ความน่ากลัวคือการฟื้นตัวจากการอ่อนแรงนี้มันช้ามากๆๆ ถึง 2-3 เดือนได้เลย (เพราะต้องให้เซลล์ประสาทสร้าง SNARE protein ขึ้นมาใหม่ ซึ่งเซลล์ประสาทนี่สร้างอะไรๆได้ช้าาาา)
ซึ่งหากอัมพาตหรือหายใจล้มเหลวนานๆก็จะมีการติดเชื้อแทรกซ้อนตามมาได้
แต่การได้รับการรักษาโดยยาต้านพิษในวันแรกๆจะช่วยยับยั้งการดำเนินโรคไม่ให้การอ่อนแรงลุกลาม และอาจช่วยให้ฟื้นตัวได้เร็วขึ้นด้วย
.
ดูแลรักษาอย่างไร
- ขั้นแรกดูก่อนว่าหายใจไหวไหม ไม่ไหวใส่ท่อช่วยหายใจและช่วยหายใจก่อน
- ประเมินแรงกล้ามเนื้อ และ parameter ของการหายใจเช่น vital capacity, negative inspiratory pressure, หรือจะเป่า peak flow ก็ได้
- หากมีการลุกลามของการอ่อนแรง ต้องรีบให้ยาต้านพิษซึ่งเป็นเซรุ่มจากม้า เพื่อหยุดการดำเนินโรค และอาจจะช่วยให้ฟื้นไวขึ้นบ้าง (มี stock ในศูนย์พิษรามาฯ และองค์การเภสัชกรรมตรงข้ามรามาฯ เท่านั้น...มีเคสโทร 1367 นะจ๊ะ....มาช่วยกันยืนยันการวินิจฉัยและประเมินความจำเป็นก่อนนะครับ)
- อ้อ...อย่าลืมแจ้งหน่วยงานที่เกี่ยวข้องไปตรวจสอบแหล่งที่มาของโบทูลิซึมด้วย จะได้ไม่มีเคสต่อไป
.
ป้องกันยังไงดี?
- เลี่ยงอาหารที่น่าสงสัย ไม่กินอาหารกะป๋องบุบบิบ
- อุ่นอาหารให้ร้อนก่อนกินเสมอ (โดยเฉพาะไส้กรอก อาหารกระป๋อง) ถ้าทำได้ เข้าไมโครเวฟไปเลย ไม่งั้นต้องร้อน 100c อย่างน้อย 10 นาที หรือ 80c นาน 30 นาที
- บางครั้งอาหารบางขนิดมันสุดวิสัยมากอุ่นให้ร้อนจริงๆเช่นเหตุการณ์ที่เกิดโบทูลิซึมจาก โยเกิรต์ในอังกฤษ และ ทิรามิสุในอิตาลี (โอ้ย...ใครมันจะเอาทิรามิสุไปอุ่นได้เล่า) โดยทั่วไปอาหารพวกนี้จะมีการสุ่มตรวจคุณภาพอยู่แล้ว อันนี้ต้องฟังข่าวว่ามีการเรียกเก็บผลิตภัณฑ์หรือเตือนโดย อย. กรมควบคุมโรค หรือแหล่งข่าวอื่นไหม
- หากจะทำของบรรจุกระป๋องเองต้องแน่ใจว่าไม่มีสปอร์ของแบคทีเรียเหลือ คร่าวๆคือ 120c 30 นาที (ดูคำแนะนำใน เวปของ CDC เพิ่มเติมได้นะ)
- ไม่ให้เด็กอายุต่ำกว่า 12 เดือนกินน้ำผึ่ง แยม และอาาหารกระป๋อง (เสี่ยงเจอสปอร์ของ C.botulinum)
- อย่าเล่นยาเสพติด
- หากจะฉีดโบท็อกซ์ ซึ่งก็คือ พิษโบทุลินั่มชนิดเอ เพื่อลดรอยเหี่ยวย่น ควรฉีดโดยผู้เชี่ยวชาญจริงๆเท่านั้นครับ (ความจำเป็นแต่ละคนไม่เท่ากัน....แต่หากไม่จำเป็นก็ไม่ต้องฉีดหรอกครับ "คนจะงาม...งามที่ใจใช่ใบหน้า")
.
สุดท้ายนี้ฝากแค่ว่า...."เลี่ยงกระป๋องบุบ...อุ่นซุป(และอาหาร)เสมอ...อย่าเผอเรอให้เด็กกินน้ำผึ้ง"....นะคร้าบบบบบ ^^

อ่านเพิ่มเติมได้ที่
https://www.cdc.gov/botulism/
http://med.mahidol.ac.th/poisoncenter/sites/default/files/public/pdf/books/Antidote_book2-07_Botulism.pdf

#เจอเคสพิษคิดถึงรามา

08/10/2021

ขอเชิญท่านที่สนใจเข้าร่วมฟังการบรรยายออนไลน์
ในกิจกรรม Toxicology in the News
ประจำเดือนตุลาคม 2564

ขอเชิญท่านที่สนใจเข้าร่วมฟังการบรรยายออนไลน์
ในกิจกรรม Toxicology in the News
ประจำเดือนตุลาคม 2564

03/09/2021

ขอเรียนเชิญผู้สนใจเข้าร่วมฟังการบรรยาย
กิจกรรม Toxicology in the News
ประจำเดือนกันยายน 2564

ขอเรียนเชิญผู้สนใจเข้าร่วมฟังการบรรยาย
กิจกรรม Toxicology in the News
ประจำเดือนกันยายน 2564

28/08/2021

วันนี้แอดขอนำสรุป Interhospital conference on clinical toxicology ประจำเดือน สิงหาคม
จัดขึ้นวันที่ 19 สิงหาคม 2564
สรุปโดย F2 พันธกานต์
.
ในครั้งนี้เราจัดออนไลน์กับประเทศสิงคโปร์เป็น International conference จะมีเคสอะไรน่าสนใจบ้าง มาติดตามได้เลยครับ
.
.
เคสที่1
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 53 ปี
Underlying disease: T2DM, HT, DLP, TVD s/p PCI, congestive heart failure
Chief complain : Loss of consciousness and became cardiac arrest at OPD eye
🔺 หลังจากฟัง chief complainแล้ว คิดถึงภาวะอะไรบ้างใน Toxicology ที่จะเกิดขึ้นที่ OPD eye ได้ เรามาดูกันต่อไปครับ
✔️ในเคสนี้ Start CPR ตามalgorithm หลังจากนั้น10 นาที ROSC ครับ
เคสนี้ผู้ป่วยมา Admit ด้วยเรื่อง fever with dyspnea
Diagnosis:
1.Acute Pneumonia with UTI
2.CHF
หลังได้รับการรักษาให้ Antibiotic and Diuretic drug ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น wean off Oxygen ได้ จึง discharge และส่งผู้ป่วยไปตรวจที่ OPD eye ตามนัดเดิม
✔️ At OPD Eye ผู้ป่วยได้รับ 1%Tropicamide eye drop both eye 2ครั้ง for dilate pupil ห่างกัน 15 นาที หลังจากนั้นผู้ป่วย Cardiac arrest ไป
📍Cause of arrest ใน case นี้เกิดจากอะไร มา rule in and rule out กันครับ
1.Hypoxia from CHF and Pneumonia
-ในเคสนี้CXR progressive Pulmonary congestion with marked cardiomegaly
2.Pulmonary embolism
-ในเคสนี้ผู้ป่วยได้ไปทำ CTA แต่ผู้ป่วยมีcardiac arrest อีกครั้งที่ห้อง X-raysจึงยังไม่ได้ทำ
3.Myocardial infarction
-ในเคสนี้ ทำ EKG : no significant ST-T change
4.Toxin 1%Tropicamide เกิดจากสาเหตุนี้ได้หรือไม่ ??
-Effect : Anticholinergic เพื่อไป block response ของ muscle of iris ในการตอบสนองต่อส่งกระตุ้น (Mydriasis)
-Adverse effect ที่พบได้บ่อย จากยาขยายม่ายตา คืออาการในกลุ่ม Anticholinergic effect และ increase IOP ดังนั้นจึงเป็นข้อห้ามในการใช้ Mydriatics ใน Glaucoma
-ในรายนี้คิดว่า สาเหตุจากยาหยอดตากลุ่ม Anticholinergic น่าจะเป็นปัจจัยเสริมให้ผู้ป่วย Cardiac arrest
!!! แต่มีการ Review พบว่าในผู้ป่วยเด็กการใช่ ยาหยอดตากลุ่ม Anticholinergic มีรายงานการเกิดCardiac arrest ได้ https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/clc.4960190104 ซึ่งสาเหตุที่มักพบeffect ได้บ่อยในเด็ก เกิดจาก มีโรคประจำตัวเดิมของเด็ก เช่นBPD, Low body weight
การที่ยาหยอดตาเข้าสู่กระแสเลือดจนส่งผลทางคลินิกอาจเกิดขึ้นได้ขึ้นกับหลายปัจจัยเช่น
-ขนาดยาต่อน้ำหนักตัวคนไข้
- pH ของยา
- การอักเสบของเปลือกตาทำให้มีการไหลเวียนเลือดไปยังเปลือกตามากขึ้น
- ปริมาณน้ำตายิ่งน้อยยายิ่งมีการสัมผัสกับเปลือกตานาน
- ภาวะที่เปลือกตาบางมีการซึมผ่านของยาได้ง่าย
ท่านใดสนใจอ่าน Systemic side effects of ocular medication เพิ่มเติมได้ที่
https://www.opticianonline.net/cet-archive/5980
https://www.opticianonline.net/cet-archive/5993
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5153265/
……………………………………………….
.
.
เคสที่2
ผู้ป่วยเด็กชายไทยอายุ 12ปี
No Underlying disease
Chief complain : High grade fever 2 day PTA
✔️มารดาของผู้ป่วยรายนี้ให้ผู้ป่วยกินฟ้าทะลายโจรเพื่อป้องกันCOVID-19 (กำลังฮิตอยู่ตอนนี้)
โดยกินวันละ1 เม็ดเป็นเวลา10วัน และ กินกระชายดำ2 แคปซูล ครั้งเดียว หลังจากที่ผู้ป่วยหยุดกินฟ้าทะลายโจรไป 1 สัปดาห์ ผู้ป่วยเริ่มมีไข้ ปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน ปัสสาวะสีดำ ไปคลินิก ได้ยารักษาตามอาการมาเป็น paracetamol และ ibuprofen แต่อาการยังไม่ดีขึ้น
✔️ผลเลือดCBC: Thrombocytopenia (plt 86,000)
LFT : Transaminitis AST6,441 ALT4,237 ALP421 TB2.66 DB1.01
PT19 PTT32.5 INR1.66
Dengue NS1Ag :positive
Dengue IgM: negative
Dengue IgG: positive
AntiHCV: negative
HBsAg: negative
📍Diagnosis : Severe dengue infection with Transaminitis and G6PD deficiency with acute hemolysis
✔️5 วันหลังจาก admit รักษาที่รพ. ผลเลือดดีขึ้น plt ได้ 144,000 AST301, ALT589
🔺คำถามที่เกิดขึ้นในเคสนี้ ทุกคนอาจจะสนใจกันมาก เพราะตั้งข้อสงสัยว่า ฟ้าทะลายโจรสามารถทำให้ผู้ป่วยมีอาการลักษณะนี้ได้หรือไม่?
อาจจะยังตอบไม่ได้ชัดเจน แต่มีข้อพิจารณาดังนี้ครับ
- จากข้อมูลของทั้งศูนย์พิษวิทยา และจากการหาข้อมูลเพิ่มเติม ยังไม่มีข้อมูลความเป็นพิษที่ทำให้เกิดตับอักเสบให้เห็นอย่างเด่นชัด แต่ข้อมูลจากการศึกษายังมีค่อนข้างน้อยและมักใช้ฟ้าทะลายโจรไม่นาน (3-5 วัน)
- จากเอกสารของกรมการแพทย์ทางเลือกก็แนะนำใช้ 5 วัน (รายนี้ใช้ 10 วัน) ในการศึกษานำร่องการใช้ฟ้าทะลายโจรโดยอาสาสมัคร 6 ราย พบว่า มีอาสาสมัคร 1 ราย ALT เพิ่มสูงเป็น 1.7 เท่าของค่าปกติในวันที่ 5 ของการรับประทานยาhttps://www.tm.mahidol.ac.th/research/News&Events/2021_03_05/1751396_FTJvsCOVID-5MAR2021.pdf
- ในคนนี้ถ้าดู LFT จะเห็นว่าเป็น Hepatocellular injury (R-factor : https://sites.duke.edu/dukegm/2019/11/18/acute-liver-injury/ ) และหลังจากหยุดฟ้าทะลายโจรไป เรื่อง Transaminitis ดีขึ้น
🔺โดยปกติแล้ว ถ้าเราคิดว่า ยาหรือสารที่เรากินเข้าไป ทำให้เกิดความเป็นพิษ หรืออาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา เราจะใช้ Naranjo scale (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548069/pdf/Bookshelf_NBK548069.pdf) ในการประเมิน
หรือ DILIN scale https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3637941/pdf/nihms-444700.pdf )
และ RUCAM score (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548272/bin/livertoxrucamv5.pdf)
เพื่อดูว่า สารหรือยาตัวนั้นเป็น culprits สำคัญทำให้เกิด Hepatocellular injury ได้จริงหรือไม่ (เอาไปลองใช้กันนะครับ)
🔺สุดท้าย ฟ้าทะลายโจร สามารถไป inhibit cytochrome 3A4, 2C9, 1A2 ทำให้รบกวนระดับยาตัวอื่นๆ อาจเกิดผลข้างเคียงจากปัญหาปฏิกิริยาระหว่างยา (ยาตีกัน)ได้ หากมีการใช้ยาอื่นอยู่ควรปรึกษาเภสัชกรหรือแพทย์ก่อนเสมอ
ยา ibuprofen เป็นยาตระกูล NSAIDs ที่เมตาบอลิซึมผ่าน CYP2C9 และอาจถูกรบกวนการขับยาทำให้ระดับยา ibuprofen สูงขึ้นได้ อาจนำไปสู่การเกิดผลข้างเคียงจากยาได้มากขึ้น ซึ่งรวมถึงการเพิ่มความเสี่ยงของตับอักเสบด้วย
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547845/
ในเอกสารของกองการแพทย์ทางเลือกก็ได้แนะนำให้ระวังการใช้ฟ้าละลายโจรร่วมกับยาที่เมตาบอลิซึมโดย cytochrome 3A4, 2C9, 1A2 เช่นกัน
ท่านใดสนใจอ่านเอกสารคำแนะนำเรื่องฟ้าทะลายโจรกับโควิด-19 ของกองการแพทย์ทางเลือก อ่านได้ที่ https://bit.ly/3ztvILB
……………………………………………….
.
.
เคสที่3
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 26ปี
ภูมิลำเนา กทม.
No Underlying disease
Chief complain : Snake bite right foot 1 hr PTA
✔️ ลักษณะงูที่กัดผู้ป่วยตัวสีดำๆ แต่ผู้ป่วยปวดมาก PS10/10 มีอาการอ่อนแรงทั่วๆ มีกลืนลำบาก ไม่มีabnormal bleeding ตรวจร่างกายพบ Bilateral ptosis both eye and Motor power grade III all , mild swelling at biting area
✔️จากประวัติและการตรวจร่ายกาย คิดถึงพิษจาก Neurotoxic snake envenomation with impending respiratory failure
การรักษาในผู้ป่วยรายนี้ ทำการรักษา protect airway on ETT and Antivenom for neurotoxic snake (ซึ่งจากเหตุผลทั้งสี บริเวณที่โดนกัด แผลบวมบริเวณที่โดนกัด ทำให้คิดถึง Cobra มากที่สุด )
🔺Neurotoxic snake ที่มีผลต่อ neuromuscular junctionโดยแบ่งเป็น
1. Post-synaptic block
2. Pre-synaptic block
-งูเห่าไทย และงูเห่าพ่นพิษ (cobra & spitting cobra) พบได้ทั่วประเทศไทย
-งูจงอ่าง (King cobra) มักพบในป่า มีนิสัยดุร้าย
-งูทับสมิงคลา (Malayan krait) พบน้อยในกทม ลักษณะแผลที่โดนกัดไม่ค่อยมี local effect
-งูสามเหลี่ยม(Banded krait) พบได้น้อยมากในกทม https://med.mahidol.ac.th/poisoncenter/th/pois-cov/snake
✔️หลังจากนั้นให้Neurotoxic Antivenom อาการptosis ของผู้ป่วยดีขึ้น Motor power grade V แต่แผลค่อนข้างบวมและดำ ผู้ป่วยถูกส่งไป debridement แผล ผล Tissue culture พบ Morganella morganii
-โดยมีการศึกษาถึง เชื้อที่มักเจอในแผล Neurotoxic snake bite ได้แก่
1.Morganella morganii
2.Enterococcus faecalis
3.Coagulase-negative staphylococcushttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7999477/pdf/toxins-13-00183.pdf
✔️14 hr หลัง debridgement ผู้ป่วยมีMuscle paralysis and ptosis อีกครั้ง ภาวะ Recurrent neirotoxic envenoming of cobra bite มักพบได้ ภายหลังการทำprocedure เกี่ยวกับแผลซึ่ง เหมือนเป็นการไปกระตุ้นพิษที่อยู่บริเวณแผล ให้เข้าไปสู่ circulation มากขึ้น https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0041010119301552?via%3Dihub
หากมีการดูดซึมพิษเข้า​ circulation ไปเพิ่มทำให้มีอ่อนแรงอีกครั้ง...ก็ให้​ antivenom​ใหม่อีกครั้งเพื่อ neutralize venom อีกครั้ง​ (คิดเหมือนพิษ​ชุดใหม่พึ่งเข้าสู่ระบบไหลเวียน)
……………………………………………….
.
.
เคสที่4
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 28 ปี
Underlying disease: MDD on fluoxetine(20)1x2, lorazepam(1) 1x1, bupropion(150)1x2
Chief complain : Acute alteration of consciousness 15 minutes PTA
✔️แม่พบผู้ป่วยหมดสติ จึงรีบนำส่งรพ. ไม่มีอาการชักเกร็ง ไม่มีไข้ ตรวจร่างกายพบมีไข้ต่ำๆ BT 37.5c Ocular clonus positive, Hyperreflexia all extremity, clonus positive and myoclonus
🔺 เคสนี้จะประวัติและการตรวจร่างกายเข้าได้กับภาวะ Serotonin syndrome มากที่สุด (อ้างอิงตาม hunter criteria https://clinmedjournals.org/articles/ijpp/ijpp-3-021-table1.html ) ยาที่ต้องสงสัยในผู้ป่วยรายนี้ที่น่าจะทำให้เกิดคือ Fluoxetine และ Bupropion ส่วนใหญ่ภาวะ Serotonin syndrome มักจะเกิดในภาวะมีการเริ่มยากลุ่ม SSRIs หรือ มีการปรับเพิ่มขนาดของยา และพบได้ ประมาณ10% ในยากลุ่ม SSRIs overdose แต่ในผู่ป่วยรายนี้ไม่ได้ประวัติเรื่องการปรับเพิ่มยา โดยผู้ป่วยเป็นคนจัดยาเอง และไม่ได้ให้ข้อมูลเรื่องยาเพิ่มเติม
-การรักษา หยุดยา Serotoninergic effect ทุกตัว แยกว่าผู้ป่วยเป็น mild, moderate and severe symptomsในกรณี mild อาจจะให้ยากลุ่ม Benzodiazepine and supportive treatment แต่ในกรณี moderate to severe ยาที่ให้เพิ่มเติมคือ cyproheptadine (nonspecific 5-HT 1A and 5-HT 2A antagonist) dose ที่ให้คือ 12 mg PO loading then 2 mg PO q 2hr จนกว่าอาการจะดีขึ้น โดย maximum dose ไม่เกิน 32 mg/day และยาตัวอื่นที่สามารถนำมาใช้ได้คือ Chlorpromazine (mild serotonin antagonist)
-แต่ผู่ป่วยรายนี้ประวัติเรื่องยาไม่แน่ใจว่ามีการเพิ่มหรือไม่ แต่มี case report เชื่อว่า Bupropion and fluoxetine ที่ทำให้เกิด serotonin syndrome ได้เกิดจาก bupropion มี cyp2D6 inhibitor ซึ่ง Fluoxetine metabolized ผ่าน cyp2D6 ด้วยเหตุนี้อาจทำให้ level ของ ยากลุ่ม SSRIs เพิ่มขึ้นได้ https://journals.lww.com/clinicalneuropharm/Abstract/2004/09000/Serotonin_Syndrome_Induced_by_a_Combination_of.5.aspx
🔺อีกประเด็น ในผู้ป่วยรายนี้คือ EKG: มีลักษณะ tachycardia, wide qrs complex with tall R wave in aVr and Bragada pattern in V2 ลักษณะเข้าได้กับ Sodium channel blockage effect ซึ่งยาที่พออธิบายลักษณะ EKG นี้ได้ในผู้ป่วยคือ Bupropion แต่ mechanism หลักๆ เกิดจาก deficiency in intracellular communication via gap junctions ซึ่งมีการศึกษาบางการศึกษาว่า การให้ 7.5%NaHCO3 อาจจะไม่work ได้ แต่ในรายนี้เราtry ให้ หลังจากให้ EKG ของผู้ป่วย improve
🔺 Bupropion (Norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor and minimal serotonergic activity)
-Clinical effect in toxicity ที่จะพบได้ได้คือ seizure, wide qrs complex with QT prolong in EKG
-การรักษาส่วนใหญ่ Supportive ตามอาการที่ผู้ป่วยเป็น แต่ในกรณี Life threatening ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาปกติ มีการศึกษาพูดถึง role ในการใช้Lipid emulsion ด้วยครับ https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/15563650.2017.1337909?journalCode=ictx20
……………………………………………….
.
.
🙏ทั้ง4 case เป็นเคสที่น่าเรียนรู้และมีความหลากหลายในการวินิจฉัยและดูแลรักษาผู้ป่วยในภาวะพิษได้ดีเลยครับ